Revista SPO N3 2014 - page 140

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Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
aprovado em 1996), cidofovir (Gilead Sciences, Foster
City, California, EUA, aprovado em 1996) e o fomivirsen
(Novartis Ophthalmics, Bulach, Suiça, aprovado em 1998).
Com o aparecimento da TARc e a redução da retinite a
CMV a produção e comercialização de fomivirsen foi sus-
pensa em 2004. A administração do ganciclovir, foscarnet
e cidofovir é endovenosa (EV). Em 2001 foi comerciali-
zado um pró-fármaco – valganciclovir (Roche Farmacêu-
tica, Basel, Suiça) – disponível para administração per os
e que demonstrou atingir níveis sanguíneos comparáveis
ao ganciclovir EV. No entanto, todos estes fármacos ape-
nas inativam o CMV e não o eliminam do olho, razão pela
qual devem ser mantidos indefinidamente enquanto existir
imunossupressão. O tratamento anti-CMV deve ser admi-
nistrado inicialmente com doses elevadas (fase de indução)
durante duas a três semanas e, depois, com doses mais bai-
xas para evitar a recorrência da doença (fase de manuten-
ção ou profilaxia secundária)
9
. Na era da TARc e devido à
reconstituição imunitária, a incidência de retinite a CMV
diminuiu drasticamente e é extremamente rara em doentes
que cumprem a terapêutica. No entanto, doentes com reti-
nite a CMV devem manter o tratamento anti-CMV durante
pelo menos três meses após os níveis de linfócitos T CD4+
terem começado a aumentar acima das 100 células/µl, para
evitar progressão apesar da TARc. Se as lesões de retinite a
CMV estiverem muito próximas da fóvea, pode ser neces-
sária terapêutica mais agressiva e prolongada, por exemplo,
com o uso de injeções intra-vitreas de ganciclovir ou for-
carnet. Após a reconstituição imunitária, o tratamento deve
ser suspenso, pois o sistema imunitário consegue controlar
a doença
14
.
Tanto o ganciclovir (dose 2 mg/0,05 ml) como o fos-
carnet (dose 2,4 mg/0,05 ml) podem também ser adminis-
trados como injeções intra-vítreas, atingindo concentrações
elevadas que são eficazes na inativação do vírus. Contudo,
são necessárias injeções repetidas que são pouco práticas
para o tratamento crónico. Por essa razão, foi desenvolvido
um implante de ganciclovir aprovado em 1996 (Vitrasert
®
;
Bausch & Lomb, San Dimas, California, EUA) (Figura 2)
colocado através da pars plana e que liberta doses eleva-
das do fármaco para o humor vítreo (cerca de 1µg/hora)
durante aproximadamente 8 meses, atingindo doses intra-
-oculares cerca de 5 vezes mais elevadas do que a admi-
nistração endovenosa (EV)
15
. O tratamento com implantes
de ganciclovir está associado a progressão mais lenta em
comparação com ganciclovir EV
9
. No entanto, o tratamento
intra-vítreo não atinge outros órgãos potencialmente afeta-
dos pelo CMV, nem protege o olho adelfo que ainda não
apresenta infecção. Assim, o tratamento intra-vítreo é mui-
tas vezes usado em combinação com o tratamento EV ou
oral, sobretudo antes do aparecimento da TARc, quando os
doentes se mantinham gravemente imunodeprimidos e com
necessidade de tratamento anti-CMV a longo prazo.
Vários estudos demonstraram que a retinite a CMV, na
era pré-TARc, tinha um prognóstico visual muito reser-
vado
9
. Apesar do tratamento com fármacos anti-CMV,
a taxa de perda de acuidade visual para menos de 20/50
ou pior era de 0,94 a 0,98 olhos/ano. O risco de cegueira
(20/200 ou inferior) era de 0,47 a 0,49 olhos/ano. Após o
diagnóstico de retinite a CMV, ocorria cegueira bilateral 21
meses depois (valor mediano)
12
. A baixa da função visão
podia ser provocada por vários mecanismos: necrose reti-
niana periférica (com escotoma absoluto), necrose da retina
com envolvimento macular, edema da mácula devido a
infecção retiniana para-macular, nevrite ótica (com perda
de visão mesmo com muito pouca retinite ativa) ou devido
a descolamento de retina regmatogénico (DRR) por trações
vítreas na retina atrófica. Aproximadamente 20% dos doen-
tes com retinite ativa desenvolviam DRR, 50% dos quais
com DRR no segundo olho se também tivesse retinite
16
.
Retinite a CMV, perspetivas atuais
O aparecimento da TARc nos anos 90 veio mudar
radicalmente o prognóstico visual da retinite a CMV. No
entanto, se por um lado a taxa de novos casos de retinite a
CMV diminuiu de 80-90% com o início do uso da TARc
9
,
a retinite a CMV continuou a ser a infeção ocular oportu-
nista mais comum nos doentes infetados pelo VIH, nomea-
damente devido ao diagnóstico tardio da infeção pelo VIH
e a problemas no cumprimento da TARc, intolerância ou
ineficácia da terapêutica
17
. Recentemente, investigadores
do
Longitudinal Study of the Ocular Complications of AIDS
Fig. 2 |
Implante de libertação prolongada de ganciclovir (Vitra-
sert
®
), imagem cortesia de pSIVIDA.
João Nobre Cardoso, Belmira Beltrán, Nuno Campos
Capa...,II,III,IV,V,VI,VII,VIII,137,138,139 141,142,143,144,145,146,147,148,149,150,...Costas
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